Pages

Akute Myeloïde Leukemieën

Een Akute Myeloïde Leukemie is een neoplastische proliferatie van clonale myeloïde cellen, met een onvermogen tot uitrijpen. Deze kan afkomen van de pluripotente stamcel (voorloper van myeloïde én lymfatische cellijn), de multipotente stamcel (voorloper van de verschillende myeloïde cellijnen) of de gecommitteerde precursorcel (voorloper van enkel myeloïde of monocytaire cellijn). Hierdoor onstaat een toename van blastaire cellen in het beenmerg, welke de normale beenmergsystemen (nagenoeg) geheel verdringt, er ontstaat perifeer een pancytopenie. Binnen enkele weken tot maanden kan er een tumorload ontstaan van meerdere kilogrammen groot, welke zich niet alleen in het beenmerg, maar ook in andere organen gaat opstapelen.

Het overzicht hier onder is niet kompleet, alleen de morfologisch te differentiëren leukemieën zijn hier benoemd.

De classificatie van de A.M.L. zoals deze is beschreven door de W.H.O. 2008 met een revisie in 2016 is gebaseerd op een aantal verschillende criteria:

 

» Indien er cytogenetische afwijkingen zijn, dan is dit de diagnose onafhankelijk van de morfologie en immunofenotypering.

A.M.L. met t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

morfologisch is dit meestal een A.M.L. met grote myeloblasten met een ruim basofiel cytoplasma waarin azurofiele granulae en een perinucleair hof aanwezig is. Er worden frequent Auerstaafjes gezien. Tevens is er uitrijping naar promyelocyten, myelocyten en rijpe granulocyten. De myelopoëse kan dysplastische kenmerken vertonen.

Immunofenotypering:
CD34++ ; HLA-Dr++ ; MPO+ ; CD13++ ; CD33+(dim) ; CD15+(deels)
CD19+ vaak ; cy-CD79a+ soms ; TdT+ soms

A.M.L. met inv(16)(p13,1q22) of t(16;16(p13.1;q22); CBFB-MYH11

morfologisch is dit meestal een A.M.L. met een monocytaire en myeloïde lijn, samen met een afwijkende eosinofiele cellijn. (FAB M4Eo).
In het beenmerg wordt een eosinofilie gevonden met alle uitrijpingsstadia. De meest opvallende afwijkingen zijn te zien in de granulae van de myelocytaire en promyelocytaire stadia, deze zijn oranje to diep paars gekleurd. Auerstaafjes kunnen gevonden worden in de myeloblasten. De rijpere myelopoëse is sterk afgenomen in aantal, de monocytaire/blastaire component is nadrukkelijk aanwezig. Het aantal blasten is vaak maar net boven de 20%.
Immunofenotypering:
myeloïde cellijn: CD34++ ; CD117++ ; CD13+ ; CD33+ ; CD15+ ; MPO+
monocytaire cellijn: CD14+ ; CD4+ ; CD11b/c+ ; CD36+ ; CD2+
frequent coëxpressie met myeloïde markers

A.M.L. met PML-RARA

morfologisch een A.M.L., promyelocyten (FAB M3)
varianten hierop die ook onder deze groep worden gerangschikt zijn t(11;17) en t(5;17)
De pathologische promyelocyten kunnen grote variatie vertonen, hebben vaak een rondovale tot boonvormige kern. In het cytoplasma worden veel zeer grote granulae gezien, roze, rood of paars aangekleurd, of een aantal Auerstaafjes (takkebossen -> cellen worden “Faggot-cellen”genoemd). In het perifere bloedbeeld worden deze pathologische promyelocyten zelden gezien.
Immunofenotypering:
HLA-Dr- ; CD34- ; CD11b- ; CD33++ ; CD13+ ; CD117+/- ; CD15-
CD2+ bij microgranulaire variant vaak coëxpressie met CD34+

A.M.L. met t(9;11)(p22;q23); MLLT3-KMT2A

morfologisch geassocieerd met een leukemie met monocytaire kenmerken.
Monoblasten en promonocyten zijn in grote getale aanwezig, het zijn grote blasten met een ruime zoom diepblauw cytoplasma en pseudopodiën (cytoplasmauitstulpingen). In het cytoplasma worden fijne azurofiele korrels en vacuoles gezien.
Immunofeotypering:
t(9;11)(p22;q23): CD33++ ; CD4++ ; HLA-Dr++ ; CD13+(dim) ; CD34+(dim) ; CD14+(dim)
11q23: NG2+ ; CD14+ ; CD4+ ; CD11b/c+ ; CD36+ ; CD34+ soms ; CD117+ soms ; CD56+ soms

A.M.L. met t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214

morfologisch vaak geassocieerd met basofilie en multilineage dysplasie.
De blasten kunnen elke eigenschap hebben passend bij een A.M.L., behalve de kenmerken van een promyelocytenleukemie of een megakaryoblastenleukemie, maar de meest voorkomende morfologische kenmerken passen bij een myelomonocytaire leukemie of een acute leukemie met uitrijping. Auerstaafjes komen in ongeveer 1/3 van de gevallen voor. Basofilie (>2% in perifeer bloedbeeld of beenmerg) komt in ca. de helft van de gevallen voor. Vaak wordt er dysplasie in de myeloïde en erytroïde cellijn waargenomen. Verder zijn er geen specifieke morfologische of immunofenotypische kenmerken voor deze A.M.L..

A.M.L. met inv(3)(q21q26.2) of t(3;3)(q21;q26.1); GATA2, MECOM

morfologische geassocieerd met een leukemie met een normaal of verhoogd aantal trombocyten in het perifere bloed en atypische megakaryocyten in het beenmerg.
In het perifere bloed worden dysplastische kenmerken in de segmenten gezien, daarnaast vaak reuzentrombocyten met hypogranulatie. In het beenmerg wordt vaak multilineage dysplasie gezien, met dysplasie van de megakaryopoëse als meest voorkomend. Deze zijn slecht gelobuleerd en klein (<30 µm), mono-of bigelobuleerd. Dysplasie in de erytropoëse en myelopoëse is ook vaak aanwezig.
Immunofenotypering:
CD13+ ; CD33+ ; HLA-Dr+ ; CD34+ ; CD38+
CD7+ soms ; CD41+ deels, soms

A.M.L. met t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1

morfologisch lijkt deze A.M.L. op de Acute Megakaryoblastaire Leukemie, n.o.s.
Grote en kleine megakaryoblasten zijn aanwezig in combinatie met meer ongedifferentieerde blasten met een smalle cytoplasmazoom, lijkend op lymfoblasten. Megakaryoblasten zijn meestal groot (12-18 µm), met een ronde, ligt onregelmatig gevormde kern met een fijn reticulaire kernstruktuur en 1-3 nucleoli. Het cytoplasma is basofiel, er zijn geen granulea aanwezig. Wel kenmerkend zijn de cytoplasmauitstulpingen. Dysplasie van de erytropoëse en myelopoëse zijn niet aanwezig.
Immunofenotypering:
megakaryoblastaire fractie: (cy-)CD41+ ; (cy-)CD61+
Myeloïde fractie: CD13+ ; CD33+ ; CD34- ; CD45- ; HLA-Dr- ; CD36+ ; MPO-

A.M.L. met gemuteerde NPM1

AML met bi-allel mutatie van CEBPA

 

» Zijn er naast >20% blasten ook myelodysplasische kenmerken, dan is de diagnose Akute Myeloïde Leukemie met myelodysplastische kenmerken.

Dit zijn akute myeloïde leukemieën met >20% blasten in perifeer bloed of beenmerg en

• dysplastische kenmerken óf

• voorgeschiedenis van M.D.S. óf

• voorgeschiedenis van M.D.S./M.P.N. óf

• M.D.S. gerelateerde cytogenetische afwijkingen.

• -7/del(7q)

• del(5q)/t(5q)

• i(17q)/t(17p)

• -13/del(13q)

• del(11q)

• del(12p)/t(12p)

• idic(X)(q13)
 

• t(11;16)(q23.3;p13.3)

• t(3;21)(q26.2;q22.1)

• t(1;3)(p36.3;q21.2)

• t(2;11)(p21;q23.3)

• t(5;12)(q32;p13.2)

• t(5;7)(q32;q11.2)

• t(5;17)((q32;p13.2)

• t(5;10)(q32;q21.2)

• t(3;5)(q25.3;q35.1)

én afwezigheid van specifieke A.M.L. gerelateerde cytogenetische afwijkingen.
Er mag geen voorgeschiedenis zijn van cytotoxische- of radiotherapie.

 
Een A.M.L. kan dus op 3 gronden in deze catagorie ingedeeld worden:

• A.M.L. na eerdere M.D.S. of M.D.S./M.P.N.

• A.M.L. met M.D.S. gerelateerde cytogenetische afwijkingen

• A.M.L. met mulitlineage dysplasie

 

» De A.M.L. is gerelateerd aan een eerdere therapie.

Hieronder vallen de akute myeloïde leukemieën die ontstaan na radiotherapie en/of chemotherapie.
Leukemieën die ontstaan als transformatie vanuit een MPN worden niet in deze groep ingedeeld, aangezien het vaak niet mogelijk is aan te geven of de AML is ontstaan t.g.v. therapie of ontwikkeling van de MPN.

 

» Restgroep wordt ingedeeld als A.M.L. NOS, not otherwise specified en verder ingedeeld op basis van morfologische kenmerken.

Op grond van morfologische kenmerken wordt de A.M.L. volgens de WHO-classificatie als volgt ingedeeld: (bij de classificatie kan tevens het cytochemische reactie-patroon en de immunofenotypering meegenomen worden)

FAB Subtype WHO Naam Voorkomen in % van alle A.M.L. patiënten
     
A.M.L. M 0 A.M.L. met minimale differentiatie 5%
     
A.M.L. M 1 A.M.L. zonder uitrijping 15%
     
A.M.L. M 2 A.M.L. met uitrijping 25%
     
A.M.L. M 4 A.M.L. myelomonocytair 25%
     
A.M.L. M 5 A.M.L. monocytair/monoblastair 10%
     
A.M.L. M 6 A.M.L., Pure erytroïde leukemie 5%
     
A.M.L. M 7 A.M.L. met > 50% blasten van de megakaryocyten cellijn 5%

 
Voor de diagnose van myeloide neoplasma met >50% erytroide voorlopers in het beenmerg gelden de volgende richtlijnen:

als er cytogenetische afwijkingen aanwezig zijn, voldoet aan de criteria van dysplasie gerelateerde veranderingen of gerelateerd is aan eerdere therapie, wordt dit de diagnose.

Het aantal myeloblasten wordt op gegeven binnen het totaal van de kernhoudende cellen, er wordt geen correctie uitgevoerd bij >50% erytropoëse

Diagnose % myeloblasten in BM (of PB) % erytroide voorlopers
AML, NOS;
(non-erytroïd subtype)
>=20% >=50%
MDS
(classificatie op basis van MDS criteria)
<20% maar >=20% van de niet-erytroïde cellijn >=50%
MDS
(classificatie op basis van MDS criteria)
<20% en <20% van de niet-erytroïde cellijn >=50%
AML, pure erytroïde leukemie <20% >80% erytropoëse, waarvan >=30% pro-erytroblasten

 

A.M.L. met minimale differentiatie

Perifeer bloed :
vaak een sterke toename van meestal middelgrote pathologische blasten, tevens een anemie en trombopenie.
De blasten vertonen meestal een compact fijnmazig chromatinepatroon, duidelijk zichtbare nucleoli en een smalle zoom basofiel cytoplasma waarin geen granulae of Auerstaafjes gezien worden.

Beenmerg :
in het beenmerg wordt een woekering gezien van de hierboven beschreven myeloblasten, welke meestal de normale beenmergsystemen nagenoeg geheel heeft verdrongen.

Immunofenotypering :
CD13+ ; CD33+/- (60%) ; CD117+ ; CD34+ ; MPO-/+ (deel van de blasten)
TdT+/- (50%) ; CD7+/- (40%) ; HLA-Dr+ ; CD38+
CD11b- ; CD15- ; CD14- ; CD36-
CD79a- ; CD22- ; cyCD3-

 

A.M.L. zonder uitrijping

Perifeer bloed :
vaak een sterke toename van meestal middelgrote pathologische blasten welke soms enkele granulae en/of Auerstaafjes in het cytoplasma hebben, tevens een anemie en trombopenie.
De blasten vertonen meestal een compact fijnmazig chromatinepatroon, duidelijk zichtbare nucleoli en een smalle zoom basofiel cytoplasma waarin geen granulae of Auerstaafjes gezien worden.

Beenmerg :
in het hyperplastische beenmerg wordt een woekering gezien van de hierboven beschreven myeloblasten, welke meestal de normale beenmergsystemen nagenoeg geheel heeft verdrongen.

Immunofenotypering :
CD13+ ; CD33+ ; CD117+/- (70%) ; CD34+/- (70%) ; MPO+
CD7+/- (30%) ; HLA-Dr+/- (70%) ; CD2-/+ (10-20%) ; CD4-/+ (10-20%) ; CD19-/+ (10-20%) ; CD56-/+ (10-20%)
CD11b- ; CD15- ; CD14- ; CD36-
CD79a- ; CD22- ; cyCD3-

 

A.M.L. met uitrijping

Perifeer bloed :
wisselend aantal myeloblasten met een matig fijnmazig chromatinepatroon, vaak met kenmerken van gedeeltelijke uitrijping in het cytoplasma in de vorm van azurofiele granulatie en Auerstaafjes; nucleoli zijn vaak minder goed zichtbaar. Uitrijping naar (pro)myelocyten wordt gezien

Beenmerg :
in het hyperplastische beenmerg wordt een woekering gezien van de hierboven beschreven myeloblasten. Minimaal 10% van de cellen is promyelocyt, myelocyt en verder uitgerijpte myelopoëse

Immunofenotypering :
CD13+ ; CD33+ ; CD117-/+ (deel van de blasten) ; CD34-/+ (deel van de blasten) ; MPO+ ; CD15+ ; CD11b+
CD7+/- (20-30%) ; HLA-Dr-/+ (deel van de blasten) ; CD2-/+ (<10%) ; CD4-/+ (<10%) ; CD19-/+ (<10%) ; CD56-/+ (<10%)
CD14- ; CD36-
CD79a- ; CD22- ; cyCD3-

 

A.M.L. myelomonocytair

Perifeer bloed :
er worden myeloblasten gezien, hiernaast ook monocyten, promonocyten en monoblasten

Beenmerg :
in het hyperplastische beenmerg wordt een woekering gezien van zowel myeloblasten als ook monoblasten/promonocyten/monocyten.
(myelo/mono)blasten + promonocyten >20% van de celpopulatie, anders is de diagnose CMML meer aannemelijk, De (uitgerijpte) myelopoëse dient voor minimaal 20% aanwezig te zijn, anders dient AML monocytair/monoblastair overwogen te worden. De monocytaire- en blastaire component is >20%, anders dient, anders dient de diagnose AML met/zonder uitrijping overwogen te worden.

Immunofenotypering :
twee blastenpopulatie’s aanwezig
1) CD13+ ; CD33+ ; CD117-/+ ; CD34-/+ ; HLA-Dr+ ; MPO+ ; CD15+
2) CD33+ ; HLA-Dr+ ; CD15+ ; CD14+ ; CD36+ ; CD11b/c+ ; CD4+
CD7+/- (30%)
CD79a- ; CD22- ; cyCD3-

 

A.M.L. monocytair/monoblastair

Perifeer bloed :
monoblastaire variant:
vaak hoog leukocytengetal met monoblasten; grote blasten met een matig grof reticulair chromatinepatroon, een ronde tot onregelmatig of gelobde kern met duidelijke nucleoli. Het ruime cytoplasma is diep basofiel en kan allerlei grillige uitstulpingen vertonen (pseudopodiën).
monocytaire variant:
vaak hoog leukocytengetal met veel monoblastaire, promonocytaire en monocytaire cellen, waarbij verhoudingsgewijs veel rijpere vormen.

Beenmerg :
monoblastaire variant:
in het hyperplastische beenmerg wordt een woekering gezien van voornamelijk monoblasten met een ruim basofiel cytoplasma. Hemafagocytose kan gevonden worden, dit kan wijzen op een t(8;16)(p11.2;p13.3) chromosoomafwijking.
monocytaire variant:
in het beenmerg wordt een bont beeld van monoblasten, promonocyten en monocyten gezien, monoblasten en promonocyten >20% va de totale celpopulatie. De promonocyten kunnen grillige lobulatie vertonen.

Immunofenotypering :
CD13+ ; CD33++ ; CD117-/+ ; CD34-/+ ; HLA-Dr+ ; MPO- ; CD15+ ; CD14+ ; CD36+ ; CD11b/c+ ; CD4+
CD7+/- (25-40%) ; CD56+/- (25-40%)
CD79a- ; CD22- ; cyCD3-

 

A.M.L., Pure erytroide leukemie

Perifeer bloed :

vaak normaal of verlaagd aantal leukocyten met voornamelijk erytroblasten

Beenmerg :

minimaal 80% van alle kernhoudende cellen zijn erytroblasten, en minimaal 30% zijn pro-erytroblasten. De erytropoëse vertoont vaak grillige vormafwijkingen, zoals meerkenigheid, karyorrhexisfiguren en megaloblastaire veranderingen, soms uitgesproken vacuolisatie aanwezig.

Immunofenotypering :

de meer uitgerijpte variant is CD71+ ; CD36+; MPO- ; CD45- ; CD34- ; CD117- ; HLA Dr-
de meer onrijpe vormen zijn CD45-/+dim ; CD36+/- ; CD105+ ; CD71+ ; CD117+/- ; HLA Dr-

 

A.M.L. met > 50% blasten van de megakaryocyten cellijn

Perifeer bloed :
vaak cytopenieën, er worden naast pathologische myeloblasten ook afwijkende trombocyten gezien, soms ook megakaryocytenresten. Ook de andere cellijnen kunnen dysplasie vertonen.

Beenmerg :
vaak is het beenmerg moeilijk te aspireren, in het beenmerg wordt een woekering gezien van grote pathologische blasten met een fijn reticulair chromatinepatroon, duidelijke nucleoli en een basofiel cytoplasma met vreemde uitstulpingen (pseudo-podieën.

Immunofenotypering :
de myeloblasten zijn CD13+ ; CD33+ ; CD117-/+ ; CD36+ ; HLA-Dr- ; CD45-
de megakaryoblasten zijn CD41/CD61+

 

 

 

last updated 04-05-2017