Pages

Indeling rijpe B-cel neoplasma’s

B-cel Chronische Lymfatische Leukemie (B-C.L.L.)
Vaak wordt de ziekte als toevalsbevinding gevonden. Patiënten kunnen naast een leukocytose en lymfocytose ook lymfeklierzwellingen en een vergrote milt hebben. Indien er klinische symptomen zijn, is dit meestal moeheid, algehele malaise, gewichtsverlies en door een verminderde humorale afweer recidiverende bacteriële infecties. In een later stadium kan er een Auto Immuun Hemolytische Anemie ontstaan ten gevolge van een verworven stoornis in de immuunregulatie.
De C.L.L. wordt gekarakteriseerd door een ongecontroleerde toename van het aantal rijpe B-lymfocyten in het perifere bloed en beenmerg. De cellen zijn vaak kleine, rustende en lang overlevende lymfocyten, welke immunologisch monoklonaal zijn met een specifiek fenotype van CD5+ en CD23+. In het perifere bloed moet minimaal 5 x 109/L afwijkende lymfocyten aanwezig zijn voor de diagnose. De diagnose kan ook gesteld worden met een lager aantal lymfocyten, maar dan moeten er cytopenieën en andere ziekte-gerelateerde symptomen aanwezig zijn. Zijn deze niet aanwezig, dient de diagnose Monoklonale B-cel Lymfocytose te zijn.

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloed wordt een (sterke) toename gezien van het aantal rijpcellige lymfocyten met morfologisch kenmerkende afwijkingen; kleine lymfocyten met een smalle zoom scherp begrenst cytoplasma, een geklonterd chromatinepatroon met marmerstruktuur. Kapotgestreken lymfocyten worden gumprechtse schollen genoemd. Indien er een verdringing in het beenmerg is, kan er een normocytaire anemie aanwezig zijn evenals een trombopenie. aantal leukocyten en trombocyten is normaal. Al met al is het een monotoon beeld.

Beenmerg :
In het beenmerg is een toename te zien van het aantal rijpcellige lymfocyten, welke morfologisch dezelfde kenmerken hebben als de lymfocyten in het perifere bloed. Soms worden enkele lymfoblasten gezien. Verdringing van de beenmergsystemen is afhankelijk van het stadium van de ziekte.
Zie ook schema immunofenotypering

Algemeen kan worden gezegd dat de cellen moeten voldoen aan een immunologische score systeem, waarbij een minimale score van 4 moet worden gehaald voor de diagnose C.L.L.:

Antistof C.L.L. score Andere B-cel maligniteiten score
SmIg1 zwak 1 normaal – sterk 0
CD 5 positief 1 negatief 0
CD 23 positief 1 negatief 0
FMC-7 negatief 1 positief 0
CD 79b2 zwak 1 normaal – sterk 0

1 : intensiteit van surface Ig, altijd monoklonale lichte keten
2 : als vervanging van CD 22

 

Monoklonale B-cel lymfocytose (M.B.L.)
Indien er niet kan worden voldaan aan de major criterium van >5 x 109/L monoklonale B-lymfocyten is er sprake van een Monoklonale B-cel Lymfocytose (M.B.L.) met een C.L.L.-, atypische C.L.L.- of non-C.L.L fenotype. Er worden geen andere lymfatische afwijkingen gevonden.
Een M.B.L. gaat bijna altijd vooraf aan een C.L.L..
Er wordt onderscheid gemaakt tussen een M.B.L. met “low-count”, gedefinieerd als < 0,5 x 109/L monoklonale B-lymfocyten met C.L.L.-fenotype en een “high-count” M.B.L. (0,5-5 x 109/L).
Indien er extramedullaire ziekte aanwezig is, ziekte gerelateerde cytopenieën zijn, of ziekte gerelateerde symptomen sluiten deze de diagnose M.B.L. uit.

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld wordt al dan niet een (milde) lymfocytose gevonden, met o.a. de morfologisch kenmerkende afwijkingen; kleine lymfocyten met een smalle zoom scherp begrenst cytoplasma, een geklonterd chromatinepatroon met marmerstruktuur.

 

B-cel Pro Lymfocyten Leukemie (B-P.L.L.)

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld wordt een sterke leukocytose en lymfocytose gevonden, met monotone lymfocyten sterk. De kern heeft een compact niet geklonterd chromatinepatroon, meestal 1 centrale nucleolus en een meestal een regelmatige omtrek. Soms ook bilobulaire grote lymfocyten met meerdere nucleoli. Minimaal 55% van de leukocyten dient aan deze morfologie te voldoen om de diagnose B-P.L.L. te stellen. Tevens bestaat er een trombopenie en anemie.

Beenmerg :
In het beenmerg wordt een massale infiltratie gezien van prolymfocyten, welke de normale beenmergsystemen verdrongen hebben. De morfologie is echter beter in het perifere bloedbeeld te beoordelen dan in het beenmergpreparaat.
Zie ook schema immunofenotypering

 

Lymfo Plasmacytair Lymfoom (L.P.L.)
De diagnose Lymfoplasmocytair lymfoom wordt gesteld door combinatie van perifeer bloed, beenmerg en altijd de klinische symptomen. Er is een verhoogde IgM fractie in het serum, weefsel-infiltratie van de maligne cellen (beenmerg, lymfeklieren en milt) met algehele malaise klachten (hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid). Het verhoogde IgM kan tot complicaties leiden: met name verhoogde viscositeit, cryoglobuline, een hemolytische anemie (koude-agglutinatie) en bloedingsneiging (interferentie van IgM met stollingsfactoren).

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld wordt meestal slechts een normaal aantal leukocyten gezien, vaak maar een geringe lymfocytose met morfologische slecht gering afwijkende lymfocyten, soms enkele plasmacytoïde lymfocyten. Er bestaat soms een anemie en een trombopenie. Wel is er een sterke geldrolvorming van de erytrocyten aanwezig. Soms kenmerkende agglutinatie van de erytrocyten te zien ten gevolge van de koude agglutinatie. Soms is er een normocytaire normochrome anemie en/of trombopenie.

Beenmerg :
Het beenmerg is meestal matig celrijk, hierin de 3 beenmergsystemen met gebieden rijpcellige lymfocyten, plasmacellulaire lymfocyten en plasmacellen in wisselende verhouding. Vaak wordt er toename van het aantal basofiele weefselcellen gezien. In een deel van de gevallen wordt bij de punktie een “dry-tap” verkregen.
De lymfocyten zijn monoklonaal, maar vertonen meestal geen afwijkende fenotypering.

 

Hairy Cel Leukemie (H.C.L.)
Klinisch is er een uitgesproken splenomegalie, pancytopenie (infecties, bloedingen), soms ook lymfadenopathie, hepatomegalie en huidinfiltratie’s.

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld is er een leukopenie en komen karakteristieke cellen voor (hairy cellen). Het aantal hairy cellen kan echter laag zijn, waardoor zoeken in een leukocytenconcentraat zinvol is bij verdenking. De cellen zijn ca. 2 keer zo groot als een normale lymfocyt, hebben een rond-ovale of boonvormige kern met een reticulair (netwerkachtig) chromatinepatroon, centraal of excentrisch gelegen, nucleoli zijn niet zichtbaar of afwezig. Het cytoplasma is typisch grijs tot blauwgrijs, ruim en heeft een onregelmatige begrenzing met haarvormige uitlopers. Verder bestaat er meestal een anemie (normocytair tot makrocytair) en een trombopenie. Opvallend is het bijna afwezig zijn van monocyten.

Beenmerg :
Bij de beenmergpunktie wordt vaak geen materiaal verkregen (“dry-tap”). Er wordt meestal een gedeeltelijke verdringing gezien van de 3 beenmergsystemen, met hiertussen focaal of diffuus infiltratie van hairy-cellen. Bij verdenking en een “dry-tap” bij een aspiratie dient een biopt te worden genomen om de diagnose te stellen.
Zie ook schema immunofenotypering

 

Mantel Cel Lymfoom (M.C.L.)
behoord tot de groep van de Non Hodgkin Lymfomen. Morfologisch kan deze ziekte erg moeilijk te onderscheiden zijn van andere rijpcellige lymfatische maligniteiten, zoals een Chronisch Lymfatische Leukemie (C.L.L.) of een ProLymfocyten Leukemie (P.L.L.). Aangezien morfologie hier niet altijd betrouwbaar is, zal de diagnose m.n. gebaseerd zijn op andere kenmerken, bijvoorbeeld het immunofenotype, expressie van Cycline D1 en cytogenetisch onderzoek (t(11;14)(q13;q32)). Klinisch kan er o.a. hepatosplenomegalie, lymfadenopathie en beenmerginfiltratie gezien worden. Zeldzaam is een blastaire variant van het M.C.L., deze kan morfologisch sterk op een acute leukemie lijken.

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloed wordt in ca. 75 % van de gevallen afwijkende lymfocyten gevonden, vaak zonder een sterke leukocytose. De lymfocyten zijn klein tot middelgroot met een ronde tot ovale kern, gering geklonterde chromatinestruktuur en onopvallende nucleoli. Tevens kunnen er grotere cellen gevonden worden met een fijn chromatinepatroon, onopvallende nucleoli en weinig cytoplasma, lijkend op lymfoblasten van een A.L.L. Soms vertonen de cellen een typische insnoering: zgn. “Buttock cells”.

Beenmerg :
In het beenmerg worden diffuus of focaal lymfocyten gevonden met dezelfde morfologische kenmerken als beschreven in het perifeer bloedbeeld.
Zie ook schema immunofenotypering

 

Follikulair Cel Lymfoom (F.C.L.)
behoord tot de groep van de Non Hodgkin Lymfomen en is een van de meest voorkomende type N.H.L. in de westerse wereld. Dit type N.H.L. omvat lymfatische maligniteiten met een hoofdzakelijk folliculair groeipatroon in lymfeklieren. In het perifere bloed en beenmerg kan een F.C.L. morfologisch erg moeilijk te onderscheiden zijn van andere rijpcellige lymfatische maligniteiten, zoals een Chronisch Lymfatische Leukemie (C.L.L.) of een Pro Lymfocyten Leukemie (P.L.L.), soms kunnen de cellen erg lijken op een Splenic Marginal Zone Lymfoom (S.M.Z.L.) of een Mantel Cel Lymfoom (M.C.L.); immunofenotypering is noodzakelijk voor differentiatie. Morfologisch kan het centrocytair, een gemengdcellig type of een centroblastaire type zijn. De (vaak gekliefde) cytaire vorm circuleert soms in het perifere bloed als er een beenmergdisseminatie aanwezig is , de blastaire variant is zelden in het perifere bloed te zien. Beenmergdisseminatie komt in 25 – 60 % van de gevallen voor. Kenmerkend is de zwakke expressie van CD10 op de rijpe cellen, overexpressie van Bcl-2 en een translocatie t(14;18) (in ca. 85% van de gevallen). Transformatie naar een grootcellig difuus B-cel lymfoom is beschreven.

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloed wordt in ca. 75 % van de gevallen afwijkende lymfocyten gevonden, vaak zonder een sterke leukocytose. De lymfocyten zijn klein tot middelgroot met een ronde tot ovale kern, meestal met een regelmatig verdeeld, rijp chromatinepatroon zonder duidelijke klontering (zoals bij een C.L.L.) en bijna geen zichtbaar cytoplasma. Sporadisch kunnen er grotere cellen gevonden worden met een fijn chromatinepatroon, onopvallende nucleoli en weinig cytoplasma, lijkend op lymfoblasten van een A.L.L. Soms vertonen de cellen een typische insnoering: zgn. “Buttock cells”.

Beenmerg :
In het beenmerg worden diffuus of focaal lymfocyten gevonden met dezelfde morfologische kenmerken als beschreven in het perifeer bloedbeeld.
Zie ook schema immunofenotypering

 

Splenic Marginal Zone Lymfoom (S.M.Z.L.)
is een rijpe B-cel maligniteit, bestaande uit overwegend kleine lymfocyten. Karakteristiek kunnen de villeuze uitlopers van het cytoplasma zijn, hoewel deze niet in alle gevallen gezien worden. Meestal heeft de patiënt een splenomegalie, vaak ook een lymfocytose. In de milt wordt een infiltratie van witte pulp gezien, in tegenstelling tot bij een H.C.L., waar een typisch patroon van rode pulp wordt waargenomen. Zelden lymfadenopathie, in het beenmerg wordt het echter wel frequent gevonden.

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld worden kleine lymfocyten gezien, met een rond tot licht ovale kern, een matig geklonterde chromatinestruktuur en soms een onopvallende nucleolus, een rafelige cytoplasmarand, vaak met uitlopers, vaak aan één pool van de cel. Het leukocytenaantal stijgt niet boven de 25 x 10^9/L.
Belangrijk is te realiseren dat ten gevolge van het gebruik van anticoagulans deze lymfocyten kan het villeuze aspect doen verdwijnen !

Beenmerg :
Het beenmerg worden dezelfde lymfocyten gevonden als perifeer.
Zie ook schema immunofenotypering

 

Extranodaal Marginal Zone B-cel Lymfoom / mucosa lymfoïd weefsel geassocieerd (MALT)
Is een extranodaal lymfoom dat o.a. gevonden wordt in de maag, speekselklieren, long, dunne darm, schildklier en op enkele andere minder voorkomende plaatsen. Voor langere tijd kan dit lymfoom zich lokaal manifesteren en terugkomen en zich systemisch kan verspreiden, vaak getransformeerd naar een hooggradig lymfoom.

Perifeer bloedbeeld :
Meestal worden geen afwijkingen gevonden

Beenmerg :
Verspreid worden afwijkende (monocytoïde) lymfocyten gevonden.
Zie ook schema immunofenotypering

 

Burkitt Lymfoom
Is een zeer snel groeiend, agressief lymfoom, welke in verhouding ca. 50 keer frequenter voorkomt onder de equatoriaal afrikaanse bevolking dan onder de westerse bevolking. Het merendeel van de patiënten is jonger dan 35 jaar. De cellen vertonen een translocatie en deregulatie van het c-MYC gene op chromosoom 8.

Perifeer bloedbeeld :
Verspreid kunnen afwijkende lymfoblastair uitziende cellen gevonden worden met een grof regelmatig verdeeld chromatinepatroon, duidelijke nucleoli, een ruime zoom diep basofiel cytoplasma met vaak kenmerken ponsvacuolisatie in kern en cytoplasma.

Beenmerg :
Grote velden cellen met de kenmerken zoals is beschreven bij perifeer bloedbeeld worden gevonden.
Zie ook schema immunofenotypering; kenmerkend is de Ki-67, welke bijna altijd tegen de 100% positief is.

 

Schema immunofenotypering:

Type: CD 5 CD 10 CD 11c CD 19 CD 20 CD 22 CD 23 CD 24 CD 25 CD 103 CD 138 FMC-7 cy-Ig s-Ig H-chain
C.L.L. + + + +w +w + + +w +/- +/- +w μ,μδ,δ(α,γ)
P.L.L. +/- + + +s + +s +/- +s μ,μδ,δ(α,γ)
H.C.L. +/- + + +s +s +p + + + + μ,μδ,δ,α,γ
H.C.L.-v + + + + +/- + + + γ
M.C.L. + +w +s + + + +s μ,δ
F.C.L. +/- +w + + + +/- + + +s μ,μδ,γ
Burkitt +s + + + +   + μ,μδ
MALT + + + + + +/- + +p + μ,γ,α
S.M.Z.L. + + + +s + + +p + μ.μδ,γ
immunno
cytoom
+/- +/- + + + + +/- + + +ps + μ(μδ)
P.C.L. + +s γ,α,(δ,E)

w : zwakke expressie
s : sterke expressie
p : expressie op deel van de maligne cellen

 

last updated 02-04-2011