Pages

M.D.S. criteria

 


Onder de Myelo Dysplastische Syndromen worden ziektes gerekend met een klonale hematopoëtische stamcelafwijking met een cytopenie in 1 of meer cellijnen, dysplasie in 1 of meer cellijnen, inefficiënte hematopoëse en een verhoogd risico om op termijn een akute myeloïde leukemie te ontwikkelen.

Cytopenie:

Hemoglobinegehalte < 6,2 mmol/L

Absoluut neutrofielen < 1,8 x 10^9/L

Trombocyten < 100 x 10^9/L

Indien er duidelijke morfologische en/of cytogenetische afwijkingen aanwezig zijn, maar er geen cytopenie aanwezig is, kan een M.D.S. niet worden uitgesloten!
Tevens kan er een toename van het aantal blasten zijn tot 20% in het perifere bloedbeeld en/of beenmergaspiraat; waarden hierboven vallen binnen de groep van de akute myeloïde leukemieën.
De meest gangbare presentatie is één of meer cytopenie(en), meest voorkomend is anemie welke transfusie afhankelijk is.
Een primaire M.D.S. ontstaat zonder chemotherapie of radiotherapie in de voorgeschiedenis. Mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een M.D.S. zijn o.a. contact met bestrijdingsmiddelen, benzeen, roken. Enkele erfelijke hematologische aandoeningen worden tevens geassocieerd met verhoogd risico op M.D.S.

De morfologische classificatie is in eerste instantie gebaseerd op het aantal blasten in perifeer bloedbeeld en/of beenmerg, daarnaast ook op dysplastische kenmerken en/of de aanwezigheid van ringsideroblasten, of de aanwezigheid van cytogenetische afwijkingen.

Het aantal myeloblasten wordt geteld binnen de totale kernhoudende celpopulatie, ongeacht het percentage erytroblasten (aanpassing in WHO 2008 revisie 2016):

 

Diagnose % myeloblasten in BM (of PB) % erytroide voorlopers
AML, NOS;
(non-erytroïd subtype)
>=20% >=50%
MDS
(classificatie op basis van MDS criteria)
<20% maar >=20% van de niet-erytroïde cellijn >=50%
MDS
(classificatie op basis van MDS criteria)
<20% en <20% van de niet-erytroïde cellijn >=50%
AML, pure erytroïde leukemie <20% >80% erytropoëse, waarvan >=30% pro-erytroblasten

 

Diagnose Afwijkingen Perifeer bloed Afwijkingen beenmerg
MDS-SLD
(single lineage dysplasie)
– cytopenie in 1 of 2 cellijnen

– <1% blasten
– dysplasie in 1 cellijn in >10% van de cellen.

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig

– <15% ringsideroblasten of <5% indien SF3B1 mutatie aanwezig is
MDS-MLD
(multi lineage dysplasie)
– cytopenie in 1-3 cellijnen
– <1% blasten
– geen Auerstaafjes

– <1 x 109/L monocyten
– dysplasie in 2 of 3 cellijnen in >10% van de cellen (myeloïd, erytroïd en/of megakaryoïd)

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes

– <15% ringsideroblasten of <5% indien SF3B1 mutatie aanwezig is
MDS-RS-SLD
(met ring sideroblasten met single lineage dysplasie)
– cytopenie in 1-2 cellijnen

– <1% blasten
– geen Auerstaafjes
– dysplasie in 1 cellijn in >10% van de cellen

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes

– >15% ringsideroblasten of >5% indien SF3B1 mutatie aanwezig is
MDS-RS-MLD
(met ring sideroblasten met multi lineage dysplasie)
– cytopenie in 1-3 cellijnen

– <1% blasten
– geen Auerstaafjes
– dysplasie in 2-3 cellijn in > 10% van de cellen (myeloïd, erytroïd en/of megakaryoïd)

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes

– >15% ringsideroblasten of >5% indien SF3B1 mutatie aanwezig is
MDS met geïsoleerde 5Q – cytopenie in 1-2 cellijnen

– <1% blasten
– geen Auerstaafjes
– geen of slechts sporadisch ringsideroblasten

– dysplasie in 1-3 cellijnen (megakaryopoëse met hypolobulatie)

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes

– del (5q) geïsoleerd of met 1 andere cytogenetische afwijking, met uitzondering van -7 of del (7q)
MDS-EB-1
(met toename van blasten 1)
– cytopenie in 1-3 cellijnen

– 2-4% blasten

– geen Auerstaafjes
– dysplasie in 0-3 cellijnen in > 10% van de cellen (myeloïd, erytroïd en/of megakaryoïd)

– 5-9% blasten

– geen Auerstaafjes

– geen of sporadisch ringsideroblasten
MDS-EB-2
(met toename van blasten 2)
– cytopenie in 1-3 cellijnen

– 5-19% blasten

– of indien Auerstaafjes aanwezig zijn
– dysplasie in 0-3 cellijnen in > 10% van de cellen (myeloïd, erytroïd en/of megakaryoïd)

– 10-19% blasten

– of indien Auerstaafjes aanwezig zijn

– geen of sporadisch ringsideroblasten
MDS-U (niet classificeerbaar)

met 1% blasten
– cytopenie in 1-3 cellijnen

– 1% blasten, op twee losstaande momenten gemeten

– geen Auerstaafjes aanwezig
– dysplasie in 1-3 cellijnen in > 10% van de cellen (myeloïd, erytroïd en/of megakaryoïd)

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig

– geen of sporadisch ringsideroblasten
MDS-U (niet classificeerbaar)

met single lijns dysplasie en pancytopenie
– cytopenie in 3 cellijnen

– <1% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig
– dysplasie in 1 cellijn in > 10% van de cellen (myeloïd, erytroïd en/of megakaryoïd)

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig

– geen of sporadisch ringsideroblasten
MDS-U (niet classificeerbaar)

gebaseerd op cytogenetische afwijking
– cytopenie in 1-3 cellijnen

– <1% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig
– dysplasie in 0 cellijnen

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig

– geen ringsideroblasten
MDS-U (niet classificeerbaar)

refractaire cytopenie bij kinderen
– cytopenie in 1-3 cellijnen

– <2% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig
– dysplasie in 1-3 cellijnen

– <5% blasten
– geen Auerstaafjes aanwezig

– geen ringsideroblasten

Omdat dysplastische kenmerken erg belangrijk zijn voor de diagnose is een hoge kwaliteit van het te beoordelen celmateriaal uiterst belangrijk. Het contact met anticoagulans kan het beste vermeden worden, maar indien noodzakelijk, mag het beenmerg zeker niet langer dan 2 uur hier in worden bewaard.
Zonder voorgeschiedenis en klinische informatie is de diagnose niet te stellen: aangezien groeifactoren, geneesmiddelen (o.a. chemotherapie), intoxicatie’s (o.a. alcohol), Vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie, blootstelling aan zware metalen (m.n. arseen), enkele virusinfectie’s (bijv. Parvo B19) ook dysplastische veranderingen van een cellijn kunnen veroorzaken. Bij twijfel over de te stellen diagnose kan overwogen worden het onderzoek na enkele maanden te herhalen.

Cytogenetische afwijkingen komen in 80-90% van de gevallen voor, soms worden hierbij ook specifieke morfologische afwijkingen gezien ( del(5q), verlies van 17p, del(20q), afwijkingen aan chromosoom 3).
De meest voorkomende mutaties die gevonden worden zijn SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53 en WZH2. Maar alleen een cytogenetische afwijking van o.a. -Y, +8, del(20q), zonder dysplastische kenmerken, is onvoldoende voor de diagnose M.D.S.!

Indien er in de voorgeschiedenis van de patiënt blootstelling aan cytotoxische chemotherapie en/of radiotherapie bekend is, dient de diagnose M.D.S.-therapie gerelateerd te worden, ongeacht de overige kenmerken. Meestal wordt er meerlijns dysplasie gezien, maar dit is niet noodzakelijk.

 

MDS-SLD (single lineage dysplasie)

heeft een cytopenie van 1 of 2 cellijnen, en dysplasie in 1 cellijn. Een refractaire pancytopenie hoort niet in deze catagorie thuis.
Dysplasie is aanwezig in >10% van de cellen van de cellijn.
Als er geen klonale afwijkingen aanwezig zijn, kan de diagnose M.D.S. pas na 6 maanden gesteld worden, tenzij er morfologische of cytogenetische afwijkingen ontstaan in de tussenliggende periode.

De aanwezigheid van blasten in het perifere bloedbeeld sluit MDS-SLD uit.

Onder MDS-SLD vallen refractaire anemie, refractaire neutropenie en refractaire trombopenie.

Bij refractaire anemie
wordt een normochrome en normocytaire of (meestal) macrocytaire anemie gevonden (Hb < 6,2 mmol/L). Er kan anisocytose en poikilocytose aanwezig zijn. In het beenmerg kan de erytropoëse van afgenomen tot toegenomen zijn, en de dysplasie is van gering tot matig aanwezig. Dysplastische kenmerken kunnen zijn:

(gering) megaloblastair beeld

karyorrhexisfiguren

meerkernigheid

mitose-figuren

meestal vacuolisatie rondom de kernen van de basofiele erytroblasten

Verdere kenmerken in het beenmerg:

< 5% myeloblasten

normale megakaryopoëse en myelopoëse

< 15% ringsideroblasten

de ijzerkleuring is normaal tot verhoogd

Bij een refractaire neutropenie
is er in >10% van de granulocyten in het perifere bloedbeeld dysplasie aanwezig, het absolute aantal neutrofiele granulocyten is < 1,8 x 109/L. Dysplastische kenmerken zijn:

hypolobulatie

hypogranulatie

Andere oorzaken van dysplastische kenmerken moeten worden uitgesloten: medicatie, intoxicatie, infectie, immunologische reactie’s. De andere cellijnen vertonen geen dysplasie.

refractaire trombocytopenie
wordt gekenmerkt door een trombocytenaantal van < 100 x 109/L, tesamen met minimaal 10% dysplastische megakaryocyten in het beenmerg, waarbij minimaal 30 megakaryocyten moeten worden beoordeeld. Dysplastische kenmerken zijn:

hypolobulatie

twee- en meerkernige megakaryocyten met losliggende kernen

micromegakaryocyten

 

Bij een MDS-RS (met ring sideroblasten) bestaat er een dysplastische erytropoëse waarbij er > 15% ringsideroblasten (of >5% indien SF3B1 mutatie aantoonbaar is) aanwezig zijn. Dit zijn erytroblasten met een pathologische ijzerinbouw rondom de kern. Evenals bij de refractaire anemie is er een therapieresistente anemie.

Morfologie :

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld wordt een normocytaire of macrocytaire anemie gevonden, geen polychromasie. Het aantal leukocyten en trombocyten is normaal.

 

Beenmerg :
Het beenmerg toont een actieve erytropoëse met dyserytropoëtische kenmerken in de vorm van:

megaloblastair beeld

karyorrhexisfiguren

meerkernigheid

mitose-figuren

vacuolisatie rondom de kernen van de basofiele erytroblasten

< 5% myeloblasten

indien er ook dysplasie in de megakaryopoëse en myelopoëse wordt gezien, wordt de classificatie MDS-RS-MLD (meerlijns dysplasie)

de ijzerkleuring is normaal tot verhoogd maar vertoont tevens > 15% ringsideroblasten

Ringsideroblasten zijn erytroblasten met minimaal 5 grove ijzerpartikels in het cytoplasma rondom de kern, meestal zijn er echter veel meer. De ligging is karakteristiek minimaal 1/3 omtrek van de kern in ringvorm.

Een beenmergaspiraat is noodzakelijk, aangezien in een beenmergbioptie de ijzerkleuring negatief kan zijn voor ringsideroblasten door het lekken van ijzer uit de cellen gedurende de decalcificatiestap.

Opmerking:
MDS-RS is een primaire myelodysplastische ziekte, waarvan de oorzaak onbekend is. Mutaties in SF3B1 worden sterk geassocieerd met de aanwezigheid van ringsideroblasten. Maar ook kan er een secundaire sideroblastaire anemie ten gevolge van bijvoorbeeld alcohol abusus, Vit B6/Vit B1 deficiëntie, anit-tuberculose medicatie ontstaan. Door goede anemnese en klinische gegevens moet de diagnose gesteld worden.
Indien niet met zekerheid de diagnose op grond van de morfologische bevindingen gesteld kan worden, is het aan te raden een waarschijnlijkheidsdiagnose te geven met het advies voor een follow-up gedurende 6 maanden en herhaling van het beenmergonderzoek na 6 maanden. Indien de afwijkingen persisteren kan de diagnose MDS dan alsnog gesteld worden.

 

MDS-MLD (met meerlijns dysplasie)
wordt gekarakteriseerd door cytopenieën, proliferatie en dysplasie van meerdere cellijnen in het beenmerg uitgaande van de haematopoëtische stamcel. Er is geen toename van het aantal myeloblasten, geen toename van het aantal monocyten en er worden geen Auerstaafjes gevonden.
Indien er <1% myeloblasten perifeer gevonden worden en <5% blasten in het beenmerg maar er worden wel Auerstaafjes gezien, dan is de diagnose MDS-EB-2 (toename van blasten).

Morfologie :

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld wordt vaak een leukopenie gevonden. De granulocyten tonen de volgende morfologische afwijkingen:

afwezigheid van segmentatie door een sterke condensatie in het kernchromatine

weinig of geen granulatie

Verder vaak een (makrocytaire) anemie.
Er worden geen of slechts zelden blasten gevonden.

 

Beenmerg :
In het beenmerg wordt een actieve erytropoëse gezien (hoewel vaak minder overheersend dan bij een refractaire anemie of MDS-RS), met dyserytropoëtische kenmerken zoals meerkernigheid, vacuolisatie, karyorrhexisfiguren en megaloblastaire kenmerken. De myelopoëse vertoont dysplasie in de vorm van hypogranulatie en slechte segmentatie. Meestal vertoont de megakaryopoëse dysplastische kenmerken, m.n. slechte segmentatie en veel micromegakaryocyten.
Het aantal myeloblasten is < 5%.


 

Bij de MDS-EB (toename van blasten) is er een toename van het aantal blasten perifeer en/of in het beenmerg. Verder wordt er vaak dysplasie gezien in 1 of meerdere cellijnen. Er is vaak een hyperplasitsch beenmerg, slecht een enkele keer is het normocellulair of hypocellulair. De blasten neigen vaak in het vormen van clusters, welke in het botbiopt gezien kunnen worden. Bij type 1 worden geen Auer-staafjes gezien, bij type 2 kunnen enkele Auer-staafjes gevonden worden.

Morfologie :

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld wordt een normochrome makrocytaire anemie gezien, gekombineerd met enkele erytroblasten.

Er zijn voorlopers van de myelopoëse aanwezig, waaronder enkele blasten (zie ook schema hierboven)

afwezigheid van segmentatie door een sterke condensatie in het kernchromatine

weinig of geen granulatie

reuzentrombocyten kunnen worden gezien.

 

Beenmerg :
In het (vaak zeer celrijk) beenmerg wordt een toename gezien van het aantal myeloblasten (zie schema hierboven).
Verder bestaat er een dysplasie van de erytropoëse (meerkernigheid, vacuolisatie, karyorrhexisfiguren, megaloblastaire kenmerken), de myelopoëse (uitrijpingsdissociatie, hypogranulatie, en afwijkende chromatinecondensatie) en de megakaryopoëse (slechte segmentatie, reuzenvormen, mikromegakaryocyten).
Bij type 1 worden geen Auer-staafjes gezien, bij type 2 kunnen enkele Auer-staafjes gevonden worden.

 

Het 5 Q- – syndroom wordt gekarakteriseerd door een specifieke cytogenetische afwijking.

Morfologie :

Perifeer bloedbeeld :
In het perifere bloedbeeld wordt een normochrome makrocytaire anemie gezien. Soms is er een neutropenie gevonden. Er is een duidelijke trombopathie (bijvoorbeeld met reuzenvormen), het aantal trombocyten is meestal normaal tot gering verhoogd..

 

Beenmerg :
Het beenmerg kan enige dysplasie in de erytropoëse vertonen, m.n. geringe megaloblastaire kenmerken. Karakteristiek zijn de hypolobulaire megakaryocyten. Het aantal myeloblasten is < 5%.

Morfologisch kan nooit verder gegaan worden dan een verdenking voor het 5 Q- syndroom. Chromosomaal onderzoek is noodzakelijk zijn voor de definitieve diagnose.

 

 

last updated 03-05-2017